نموذج طلب خدمة قراءة الأشعة

طلب خدمة قراءة الأشعة

جميع البيانات المدخلة محفوظة وسرية تماماً

بيانات الجهة الطالبة

اسم المنشأة / المستشفى *

اسم المسؤول / المرسل *

رقم التواصل *

البريد الإلكتروني *

المدينة

نوع المنشأة

نوع الخدمة المطلوبة

قراءة أشعة سينية

X-Ray

الرنين المغناطيسي

MRI

الأشعة المقطعية

CT Scan

الموجات الصوتية

Ultrasound

الماموجرام

Mammography

خدمات أخرى

استشارات وتدريب

درجة الاستعجال

طارئ

خلال ساعة

عاجل

خلال 4 ساعات

روتيني

خلال 24 ساعة

معلومات إضافية

عدد التقارير الشهرية المتوقعة

تاريخ بدء الخدمة المرغوب

ملاحظات أو متطلبات خاصة

سرية تامة: جميع البيانات والمعلومات الطبية محفوظة بأعلى معايير الأمان والسرية، ولن يتم مشاركتها مع أي طرف ثالث. سيتم التواصل معك خلال 24 ساعة لإتمام الإجراءات.